Афазия


Афазия – одна из старейших проблем неврологии, психологии, физиологии. Став затем частью нейропсихологии, она в настоящее время все более приобретает самостоятельное значение. Многие исследователи выделяют ее в самостоятельную область знания – афазиологию.

Афазия (от греч. а – отрицание, phasis – речь) – полная или частичная утрата речи, обусловленная очаговыми поражениями головного мозга: сосудистыми нарушениями, воспалительными заболеваниями мозга (энцефалиты, абсцессы), черепно-мозговыми травмами.

Афазиями принято называть расстройства речевых функций, характерные для очаговых поражений коры ведущего (доминантного) полушария мозга у лиц с уже сформировавшейся речью. Афазии относятся к наиболее сложным формам речевой патологии.

Новые представления об афазии, сложившиеся на основании новых данных в психологии, неврологии, психолингвистике, нейропсихологии, дали возможность уточнить определение афазии. В частности Л.С. Цветкова в книге «Афазия и восстановительное обучение» (1988) приводит такое определение афазии: Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи (самостоятельная речь, повторение, называние предметов, действий, диалогическая речь …), влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи. Афазия включает в себя четыре составляющие: 1) нарушение собственно речи и вербального общения; 2) нарушение других психических процессов; 3) изменение личности; 4) личностную реакцию на болезнь.

Афазия чаще всего возникает во взрослом возрасте. Но иногда наблюдается и у детей. Афазия возникает примерно в трети случаев нарушений мозгового кровообращения. Чаще встречается моторная афазия (Бейн, 1964, Шмидт, 1979 и др.).

  1. Причины и механизм афазии

Причинами афазии являются разнообразные органические нарушения речевых систем головного мозга в период уже сформировавшейся речи. При афазии наблюдаются повреждения в лобных, теменных, затылочных и височных долях коры головного мозга.

Причинами афазии являются:

  1. травмы головного мозга;
  2. воспалительные процессы мозга;
  3. опухоли мозга;
  4. сосудистые заболевания и нарушения мозгового кровообращения (инсульт).

Как отмечает Л.Г. Столярова («Афазия при мозговом инсульте»), различные патологические процессы, следствием которых явилась афазия, неизбежно накладывают отпечаток на ее характер, возникновение и обратное развитие, что необходимо учитывать при анализе афазического расстройства.

Каждый этиологический фактор имеет свои особенности развития, и синдром, вызванный тем или другим фактором, может быть различным в разных стадиях течения основного заболевания. Так, при афазии, вызванной ростом опухоли – в отдаленный период – различные симптомы, нередко корковые. Это может привести к нарушению интеллектуально-мнестических процессов и другим изменениям психики больных, не свойственным афазии, вызванной строго очаговым поражением мозга.

При сосудистом заболевании афазия может быть различной в зависимости от характера инсульта (геморрагического или ишемического), распространенности атеросклеротического процесса. Афазия, вызванная травмой головного мозга, характеризуется тем, что она более всего связана с очаговым поражением мозга. Ей часто свойственно хорошее обратное развитие, т.к. травматические поражения обычно встречаются у молодых людей с сохранными мозговыми сосудами и большими компенсаторными возможностями.

Итак, формы афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от следующих факторов:

  1. обширность очага поражения и его локализация;
  2. характер нарушения мозгового кровообращения;
  3. Состояние непострадавших отделов мозга, которые выполняют компенсаторные функции.
  1. Афазия у детей, ее сходство и отличие в сравнении с афазиями у взрослых и алалиями у детей

Детские афазии встречаются редко.

Сходство детской афазии с афазией у взрослых:

  1. И в первом, и во втором случае мы сталкиваемся с распадом уже сформировавшейся речи.
  2. Причины детской и взрослой афазии в какой-то мере схожи: травмы, воспалительные процессы после инфекционных заболеваний, опухоли; только у детей редко нарушение мозгового кровообращения (инсульты).
  3. При детской и при взрослой афазии раннее развитие протекало нормально.
  4. У детей школьного возраста очаговые поражения мозга проявляются теми же клиническими картинами, что и у взрослых.

Отличие детской афазии от афазии у взрослых:

  1. Афатические синдромы у детей, как бы они не были тяжелы, очень быстро подвергаются обратному развитию. Если же улучшение не наступает в ближайшие недели, то прогноз становится малоблагоприятным.
  2. У детей дошкольного возраста не может быть того многообразия афазий, что у взрослых (например, семантическая, динамическая и т.д.; чаще моторная или сенсорная; нет семантической формы поскольку системы символическо-знакового обобщения речевых сигналов у детей еще не сформировались). Это связано с тем, что речь не достигла у ребенка того уровня развития, что у взрослых. И чем младше ребенок, страдающий афазией, тем ее клиническая картина становится все менее красочной, менее богатой продуктивными симптомами (симптомами «растормаживания»). Все менее выраженными делаются индивидуальные особенности клинической картины, столь разнообразные у взрослых. Таким образом, общая незрелость речевой функциональной системы и связанных с речью других высших психических функций у дошкольников не дает того многообразия проявления афазий, которые имеются у взрослых.
  3. Отличие – в устранении. Именно, функциональная незрелость всех высших психических функций ребенка – логической памяти, произвольного внимания, мышления и особенно речи – приводит к тому, что у маленьких детей очаговый дефект не может быть спонтанно компенсирован за счет сложных межсистемных функциональных отношений, столь характерных для взрослых.

Возрастные особенности проявления афатических синдромов должны учитываться как при диагностике, так и в логопедической работе.

Сходство детской афазии с алалиями у детей.

  1. В первом и втором случае нарушаются все компоненты речи – лексика, грамматика, фонетика.
  2. Детей с афатическими синдромами трудно отличить от детей , страдающих алалией, т.е. целостная клиническая картина при детской афазии начинает определяться не столько проявлениями системной недостаточности речевой функциональной системы и ее спонтанными компенсаторными перестройками, сколько проявлениями общей незрелой речевой функциональной системы и связанных с речью других высших психических функций.
  3. В тех случаях, когда распад речи происходит рано, характер логопедической работы имеет большое сходство с воспитанием речи у алаликов.

Различие детской афазии и алалии.

  1. Алалия – системное нарушение речи, поражение наступает внутриутробно, во время родов, в первые годы жизни – до начала формирования речи. Афазия – системный распад уже сформированной речи.
  2. Работу с алаликами характеризуем как воспитание речи, работу с афазиками – как восстановление речи.
  1. Классификация афазии

Существуют различные классификации афазий: классическая, неврологическая классификация Вернике-Лихтгейма, лингвистическая классификация Х. Хэда, В.К. Орфинской и др. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А.Р. Лурия (1947, 1962). В разных учебных пособиях, разные авторы, ссылаясь на Лурия, выделяют различное количество афазий. В частности, Цветкова указывает на 7 форм, выделяемых Лурия. В учебном пособии по логопедии представлено 6 форм.

Мы будем рассматривать те формы, которые представлены в учебнике по логопедии.

  1. Акустико-гностическая (сенсорная).
  2. Акустико-мнестическая.
  3. Семантическая.
  4. Афферентная моторная.
  5. Эфферентная моторная.
  6. Динамическая.

Рассмотрим характеристику речевых и неречевых проявлений при разных формах афазии, локализацию поражения.

Состояние речевой функции будем рассматривать по следующим разделам: спонтанная речь, автоматизированная, повторная, диалогическая, называние фразы по сюжетным картинкам, пересказ, понимание, объем слухоречевой памяти, состояние функции чтения, письма, состояние функций счета.

При моторной афазии на первом месте будет экспрессивная речь, при сенсорной афазии – импрессивная. В некоторых формах афазии описание тех или иных сторон опущено как несущественное для данного синдрома.

  1. Акустико-гностическая сенсорная афазия

Впервые эту форму описал немецкий психиатр Вернике. Возникает эта форма афазии при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (22 поле, зона Вернике). Центральным механизмом, лежащим в основе этого дефекта, является нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи, проявляющегося в нарушении фонематического слуха. Нарушение фонематического слуха – центральный дефект сенсорной афазии. Расстройства фонематического слуха обусловливают грубые нарушения импрессивной речи – понимания.

Парадигматическая система языка при сенсорной афазии нарушается уже на уровне фонемы. При сенсорной афазии нарушается противопоставление, различение коррелятивных фонем, которые в русском языке различаются: а) по звонкости-глухости; б) по твердости-мягкости; в) по назальности-неназальности (н-т) и др. Больные не могут дифференцированно воспринимать эти признаки звуков, а поэтому слышат и произносят их одинаково или замещают на близкие фонемы, что ведет к центральному дефекту – нарушению понимания речи.

Рассмотрим клиническую, нейропсихологическую и психологическую картину сенсорной афазии.

В клинической картине этот дефект проявляется в феномене «отчуждения смысла слов» (например, части тела – «где рука?» – не понимают), в нарушении понимания слов, обращенной речи.

В нейропсихологический синдром сенсорной афазии входит: 1) нарушение всех видов устной импрессивной речи; 2) нарушение чтения и письма; 3) нарушение устного счета (со слуха) из-за дефектов анализа звуков; 4) нарушение воспроизведения ритмов (ритмических постукиваний); 5) нарушение эмоционально-волевой сферы – больные тревожны, эмоциональные реакции неустойчивы, легко возбудимы.

Синдромы нейропсихологические – закономерные сочетания нарушений высших психических функций, возникающие в результате локальных поражений головного мозга. Изучение нейропсихологических синдромов осуществляется с помощью специальных методов, разработанных А.Р. Лурия.

В каждом нейропсихологическом синдроме различают первичные нарушения, связанные с непосредственным поражением данной мозговой структуры, и вторичные нарушения, возникающие на основе первичных. Например, при поражении височных отделов (сенсорной афазии) нарушается звуковой анализ и синтез речи (фонематический слух – первичный дефект), вторичный – нарушение понимания устной речи, письма, чтения и др. Комплекс первичных и вторичных нарушений (симптомов) и составляют синдром неврологический.

В психологической картине сенсорной афазии нарушения речи обнаруживается прежде всего нарушение практически всех функций речи, кроме эмоционально-выразительных ее компонентов.

Понимание речи. Каковы особенности?

На раннем этапе после инсультов или травмы наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они возбуждены, могут быть многоречивы. В дальнейшем объем понимания речи крайне ограничен. Понимают лишь сугубо ситуативную речь, близкую им по тематике. Устные инструкции («покажите, дайте» …) не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. При восприятии речи больше опираются на мимику, жест, интонацию собеседника.

Нарушение понимания речи начинается уже с непонимания простейших инструкций, однако они схватывают иногда в целом смысл высказывания.

Однако не всем больным присуще грубое нарушение понимания речи. В частности В.М. Шкловский и др. выделяют 3 степени выраженности дефекта при сенсорной афазии и разные степени понимания речи:

I степень – объем понимания резко ограничен.

II степень – в общем понимают ситуативную речь, понимание более сложных внеситуативных видов речи затруднено. Имеется отчуждение смысла слова на названия отдельных предметов и частей тела на основе первичных расстройств фонематического слуха.

III (легкая) степень – больные относительно свободно понимают речь, однако имеются определенные трудности восприятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций.

Вообще при разных формах афазии можно выделить 3 степени выраженности дефекта: грубая, средняя, легкая.

Объем слухоречевой памяти.

При I степени – объем слухоречевой памяти исследовать в большинстве случаев не удается из-за грубости первичного нарушения фонематического слуха.

При II степени – существенно ограничен из-за дефектов фонематического слуха.

При III степени – несколько ограничен, вероятно, вследствие вторичного системного расстройства.

Спонтанная речь.

В связи с нарушением фонематического слуха, непостоянством восприятия слышимой речи расстраивается контроль за своей речью. Появляются литературные и вербальные парафазии (нарушение речевого высказывания – литеральные – неправильное употребление звуков (дым-дом), вербальные – слов (стол-слон, ствол…). Можно разделить больных по уровню развития спонтанной речи на III степени.

При грубой степени спонтанная речь грубо изменена, непонятна для окружающих, состоит из случайного набора звуков, слогов, словосочетаний, что получило название «жаргонофазии», «речевой окрошки» или «словесный салат». Наблюдается логоррея, речь в целом производит впечатление «потока». Самоконтроль практически отсутствует. Выявляется многочисленный аграмматизм «согласования». Обычно период жаргонофазии держится 1,5-2 месяца, уступая место логоррее.

При средней степени – спонтанная речь характеризуется наличием литеральных и вербальных парафазий, элементами логорреи. Встречается аграмматизм «согласования». Темп речи несколько убыстрен, однако имеются паузы внутри слова и между словами, которые обусловлены попытками самоконтроля и самокоррекции. Лексический состав высказывания представлен разнообразными частями речи, но чаще преобладают глаголы, междометия, местоимения. Имеются слова с конкретным и абстрактным значением. Встречаются речевые штампы, в которые вплетаются собственные парафазии. В результате этого отдельные фрагменты высказывания приобретают нестандартное, причудливо-витиеватое значение. Несмотря на ограниченность высокоинформативных слов, общий смысл высказывания в большинстве случаев удается передать. Ограниченность высокоинформативных слов связана с нарушением механизма оттормаживания побочных связей. В связи с чем появляются замены одного слова другим (чемодан-шкаф или колодец…). Например, «Волк увидел охотников и деликатно (потихоньку) скрылся в кустах», «Ребятенок (теленок) бегал вокруг коровы и не подчинялся пастуху».

При легкой степени – собственная речь достаточно развернута, разнообразна по лексическому составу и синтаксической структуре. Редкие парафазии, чаще контролируемые больными. Несколько повышен удельный вес служебных частей речи, по сравнению со знаменательными. Интонации разнообразные, выразительные. Произносительные трудности отсутствуют. Иногда речь имеет «затейливый», «витиеватый» стилистический рисунок.

Повторная речь

Из-за нарушения фонематического слуха вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек не теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико-мелодическую его основу.

Наблюдаются разные варианты нарушения повторной речи.

При грубой форме – повторная речь крайне ограничена. Повторяет лишь хорошо знакомые слова, допуская в них большое число звуковых искажений.

При средней форме – при повторении звуков отличаются замены на основе их акустической близости. При повторении фразы характерно сохранение длины предложения, его синтаксического и просодического «рисунка» при грубых искажениях лексического состава.

При легкой форме – повторная речь приблизительно соответствует уровню восстановления спонтанной речи. Имеются парафазии в сложных речевых конструкциях (например, «Я пошел вечером в концерт», «Я пошел вечером в кино» – при упоминании, что речь идет о концерте – «Да, да … музыка, маэстро»).

Диалогическая речь

При грубой степени – крайне ограничена из-за трудностей понимания больным вопросов.

При средней степени – диалогическая речь возможна, но ответы не всегда информативны. Часто нужны поясняющие вопросы.

При легкой степени – диалогическая речь практически не нарушена, отдельные трудности понимания сложных по смысловой структуре вопросов.

Называние

При грубой степени выраженности дефекта попытки называния сопровождаются грубыми искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями на основе акустической и смысловой близости слов. Называние распространенных действий несколько легче, чем называния предметов.

При средней степени – больные в состоянии называть обиходные предметы и распространенные действия. В менее частотных номинациях допускают разнообразные искажения – литеральные и вербальные.

При легкой степени – название как функция практически не страдает. Иногда имеются трудности звуковой организации слов – названий.

Фраза по сюжетной картинке

При грубой степени – попытки составить фразу сводятся к продуцированию отдельных слов и словосочетаний, не всегда связанных по смыслу, многочисленные междометия.

При средней степени – больные справляются с речевым изложением сюжета картинки. Однако чаще составляют всего несколько фрагментарно построенных фраз, в которых нередко сообщаются сведения, не имеющие прямого отношения к сюжету. Задание сказать лаконично (2-3 словами) практически недоступно.

При легкой степени – фраза по сюжетной картине возможна. Однако характерно усложнение синтаксической и лексической структуры.

Пересказ текста

При грубой степени – недоступен.

При средней степени – пересказ изобилует искажениями. Общая смысловая направленность сюжета передается.

При легкой степени – справляются с пересказом, отмечаются элементы логорреи, некоторая вычурность стиля изложения.

Состояние функции чтения

При грубой степени – чтение в состоянии распада. Не в состоянии прочитать вслух и узнавать отдельные буквы. Связь «фонема – графема» грубо нарушена. Элементы глобального чтения.

При средней степени – чтение вслух возможно, но сопровождается теми же искажениями, что и экспрессивная речь. Узнает отдельные буквы и прочитывает вслух.

При легкой степени – свободно читает фразы и даже тексты. Отдельные искажения в сложных по звуковой и смысловой структуре элементах текста.

Состояние функции письма

При грубой степени – письмо отсутствует. Могут лишь написать фамилию, имя.

При средней степени – выраженные нарушения письменной речи. Могут списывать слова и даже простые фразы, под диктовку письмо изобилует ошибками.

При легкой степени – письменная речь без грубых искажений. В основном отражает состояние устной речи. Имеется письмо не только под диктовку, но и «от себя». «Витиеватость» формулирования мысли носит в письме более выраженный характер, чем в устной речи.

Состояние функции счета

Имеются и грубые нарушения счета, но лишь на самом раннем этапе афазии, т.к. счет требует проговаривания слов, входящих в счетные операции. Не понимая инструкции, они пассивно копируют примеры, не совершая арифметических операций: 4+1=4+1; 4+1=15; 5+2=3.

  1. Акустико-мнестическая афазия

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области (21, 37 поля). А.Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозимостью слуховых следов.

Для устойчивого и правильного понимания речи необходимы еще (кроме фонематического слуха) и определенный объем возможного восприятия слышимой речи и возможность переработки этого объема и удержания с помощью оперативной слуховой памяти.

Эта форма афазии отличается специфичностью синдрома и наличием не одного, а нескольких центральных механизмов – нарушение слухоречевой памяти, сужение объема акустического восприятия и нарушение зрительных предметных образов-представлений. Центральный дефект – нарушение понимания речи, повторения, вторично нарушается и устная спонтанная речь, для которой характерно большое количество вербальных парафазий (слон-клен-стол…). Фонематический слух остается сохранным. Все дефекты речи начинаются с увеличения объема поступающей информации. По клинической картине больные отличаются от больных с сенсорной афазией.

Клиническая картина нарушения проявляется в негрубом нарушении понимания речи и отчуждения смысла слов, в непонимании смысла скрытого подтекста высказывания, в нарушении называния предметов, в негрубом нарушении устной речи (вербальные парафазии, литеральных – нет). В клинике имеется и симптом отчуждения значения слова при правильном его повторении, но нет таких массивных симптомов отчуждения смысла слов как при сенсорной афазии. Нет бессвязной, непродуктивной разговорной речи (логорреи, жаргонофазии) как при сенсорной форме.

Протекание нарушения процесса называния предметов показывает резкое различие двух форм афазии. Так, при сенсорной афазии – литеральные ошибки (ком-сом, зом-гом-дом) – поиски не наименования, а звукового оформления слова, подсказка не помогает (фонематический слух страдает). При акустико-мнестической афазии поиски нужного слова, трудности его выбора из семантического поля (дайте нож, это чем едят, дай как его).

В эмоционально-волевой и личностной сфере у них не обнаруживается резкая эмоциональная лабильность, хотя и имеет место тревожность и «суетливость» (по сравнению с сенсорной афазией).

В нейропсихологический синдром акустико-мнестической афазии входят симптомы: нарушения понимания речи – обращений, подтекста, иносказаний, аллегорий, отчуждения значения и смысла слов, иногда при правильном их повторении и произношении; нарушения устной экспрессивной речи – спонтанной (вербальные парафазии, мнестические западения на слова), повторной; нарушения номинамитивной функции речи, нарушения восприятия и оценки ритмов. Все виды праксиса и гнозиса сохранны.

В психологической картине следует отметить, что нарушение понимания речи, отчуждение смысла слова идет на фоне сохранного фонематического слуха и процесса звукоразличения. А.Р. Лурия считал, основным механизмом нарушения операции слухоречевой памяти, причем не нарушение следовой деятельности – следы у этих больных фиксируются, но они тормозятся и не «забываются», а как бы «забиваются» последующей информацией; феномен ретроактивного торможения, т.е. свежие следы считываются лучше, чем прежние, поэтому увеличение информации усиливает дефект. Отдельные слова повторяют, серию – нет.

Феномен отчуждения слов связан с нестойкостью зрительных предметных образов.

Итак, отличие сенсорной и акустико-мнестической афазии.

  1. При акустико-мнестической афазии отсутствуют нарушения звукопроизношения при малом объеме материала, при сенсорной афазии – звукопроизношение нарушено независимо от объема.
  2. При акустико-мнестической афазии сохранен фонематический слух, при сенсорной – грубо нарушен.
  3. При акустико-мнестической афазии понимание речи нарушено негрубо, но нарушено значение, а нередко и смысл слова, высказывания. При сенсорной – всегда грубое нарушение понимания обращенной речи, более нарушено понимание значения слова, а смысл остается сохранным (иностранный язык).
  4. При акустико-мнестической афазии в устной речи преимущественно вербальные парафазии, при сенсорной – литеральные.
  5. При акустико-мнестической афазии письмо и чтение негрубо нарушаются или остаются сохранными, при сенсорной – грубая алексия, аграфия.

Теперь рассмотрим более подробно состояние речевой функции при акустико-мнестической афазии по различным разделам (понимание речи, спонтанная речь, повторная речь, диалогическая речь и т.д.) и по степеням выраженности дефекта.

Понимание речи и объем слухоречевой памяти

При грубой и средней степени выраженности дефекта понимание «коротких» речевых конструкций, как правило, доступно. При восприятии более развернутых текстов обнаруживаются ошибки осмысления. Больные начинают волноваться. Переспрашивать, просят. Чтобы говорили медленнее. Показ предметов и частей тела по единичным названиям доступен; при предъявлении серий названий возникает отчуждение смысла слова.

Специальные исследования объема слухоречевой памяти обнаруживают невозможность удержания речевого ряда из 3-х и более элементов – звуков или слов. Простые инструкции выполняют, многочисленные – нет.

При легкой степени выраженности дефекта понимание ситуативной, диалогической и некоторых форм внеситуативной речи страдает незначительно. Восприятие развернутых текстов (радио) затруднено, как и выполнение многочисленных устных инструкций.

На большом объеме серийных предъявлений предметов и частей тела возникает иногда отчуждение смысла слова.

Спонтанная речь

При грубой и средней степени выраженности дефекта экспрессивная речь представлена короткими фразами, разнообразными по лексико-грамматической структуре. Но имеются частые вербальные парафазии и паузы из-за трудностей нахождения нужного слова. В сложных словах имеются искажения в последовательности звукового ряда: перестановки, добавки звуков и слов. Особенно затруднено продуцирование малочастотных слов.

При легкой степени выраженности дефекта экспрессивная речь достаточно развернута, словарный запас разнообразный. Развернутая фразовая речь. Иногда трудности нахождения нужного слова по амнестическому типу. Например, больная (45 лет, опухоль левой височной доли) на вопрос «Расскажите, как Вы заболели?» отвечает: «Сейчас я вам расскажу… Я же не работала … Нет, вру, я не то сказала … Я все время работала и тут … Я … голова (в смысле «заболела голова») … Это было в декабре … Нет, я вру … Это был не декабрь … Вот видите … я уже забыла, что такое … Это значит был декабрь … 20 декабря …»

Повторная речь

При грубой и средней степени выраженности дефекта повторная речь не страдает, но имеются ошибки, связанные с недостаточностью удержания воспринятого текста. Слова и фразы, доступные для непосредственного восприятия и повторения, оказываются забытыми, «стертыми» после введения какой-либо интерференции (пауза, вопрос, счет…).

При легкой степени выраженности дефекта повторная речь практически сохранена, за исключением повторения развернутых речевых конструкций, серий слов и фраз. Здесь сказывается слабость удержания речевой информации.

Диалогическая речь

При грубой, средней и легкой степени выраженности дефекта диалогическая речь оказывается менее нарушенной остальных видов речевой деятельности, поскольку здесь возможно восприятие речевой информации порционально.

Называние

При грубой и средней степени выраженности дефекта имеются выраженные трудности называния, преимущественно предметов. Часто выражены трудности актуализации имен собственных и названий цифр.

При легкой степени выраженности дефекта имеются легкие трудности нахождения в основном малочастотных слов, отдельных имен собственных, чисел, дат, запоминания телефонов.

Фраза по сюжетной картинке

При грубой, средней и легкой степени выраженности дефекта возможности конструирования фразы по сюжетной картинке соответствуют возможностям устной речи, независимо от степени выраженности речевого нарушения.

Пересказ текстов

При грубой и средней степени выраженности дефекта пересказ затруднен существенным образом. Качество его прямо зависит от длины рассказа и сложности сюжета, т.е. основным препятствием являются трудности удержания фрагментов текста. Например, пересказ текста «Курица и золотые яйца» после первого чтения: «… Сейчас я вам скажу … Я плохо рассказываю … Вот … были найдены яйца … куриные яйца … Думали, что это были обычные яйца … а это оказывается на самом деле то же самое яйцо. Нет, … не то»; после повторного чтения: «Ну вот … в одном хозяине было несколько яиц … Не так, дай … Вот они решили и свои яйца найти у себя в яйце … ловили яйца … Нет, не так, не получается».

При легкой степени выраженности дефекта пересказ коротких сюжетных текстов полностью доступен. Пересказ развернутых и описательных текстов несколько затруднен.

Состояние функции чтения

При грубой, средней и легкой степени выраженности дефекта чтение как функция не страдает. Понимание находится в тесной зависимости от длины читаемого текста.

Состояние функции письма

При грубой, средней и легкой степени выраженности дефекта у всех больных, независимо от степени выраженности дефекта, состояние функции письма «опережает» устную речь. Звукобуквенный анализ состава слова первично не страдает, однако в письме имеются ошибки, под диктовку – пропуски букв, вербальная парафазия.

Состояние функции счета

При грубой, средней и легкой степени выраженности дефекта первичной акалькулии нет. Дефекты счета проявляются при устном предъявлении соответствующих заданий. Трудности удержания в памяти частей арифметических действий.

  1. Семантическая афазия

Возникает  при поражении зоны ТРО (темпералис) – теменно-затылочные отделы коры левого полушария (39, 40, задняя часть 37 и передняя часть 19 поля). Впервые была описана в 1926 г. известным английским неврологом Т. Хэдом.

Лурия А.Р. впервые показал, что в основе семантической афазии лежат дефекты симультанного, одновременного схватывания информации, нарушения пространственного восприятия. Значит, центральный механизм нарушения понимания речи будет нарушение симультанного пространственного восприятия, а центральным дефектом – нарушение понимания логико-грамматических конструкций.

В клинической картине обычно не обнаруживается глубокого нарушения экспрессивной речи: могут разговаривать, используя простые конструкции предложений, понимать просто построенную обращенную речь. Нет нарушений письма и чтения. С трудом ориентируются в пространстве. Речь, грамматически просто построенную, хорошо понимают, однако всякое усложнение грамматического строя речи ведет к ее непониманию, к растерянности. Они производят впечатление людей со снижением памяти, с сужением кругозора.

Семантическая афазия протекает в нейропсихологическом синдроме симультанной агнозии, астереогноза, нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и первичной акалькулии (нарушение счета).

На фоне сохранного восприятия отдельных предметов у больных обнаруживается нарушение восприятия тонких пространственных отношений, взаимоотношений предметов в пространстве. Нарушается восприятие географической карты, узнавание времени по часам. В этом синдроме идут и своеобразные нарушения речи.

Нарушение симультанного (одновременного) восприятия логико-грамматической конструкции, что приводит к нарушению понимания речи, хотя нет нарушения акустического гнозиса. Именно поэтому больные с семантической афазией без труда  понимают отдельные слова и простые короткие предложения и не понимают сложных.

Нарушение пространственного фактора ведет к нарушению восприятия пространственных отношений. Нарушается понимание конструкций с предлогами (под и над, от, к, из-за, в, на, и т.д.). Нарушаются сравнительные конструкции (муха меньше слона и т.д.).

Психологическая картина. В отличие от вышеописанных форм семантическая афазия не дает внешних грубых признаков нарушения речи: понимают бытовую речь, адекватно отвечают на вопросы, затруднения в устной речи не выходят за пределы легкого забывания слов. Тщательное обследование выявляет глубокое нарушение смыслового строя речи.

Какие речевые конструкции вызывают наибольшие затруднения?

  1. Конструкции творительного падежа. (Покажите карандашом ручку) – замещается восприятием отдельных слов – карандаш, ручка.
  2. Приименный родительный падеж (атрибутивные конструкции) – брат отца, колесо машины.
  3. Инверсии – фразы с обратным порядком слов (земля освещается солнцем).
  4. Сравнительная конструкция фраз – Оля темнее Кати. Кто темный?

Таким образом, при семантической афазии слово выпадает из системы грамматических понятий и воспринимается только как носитель непосредственного значения.

Теперь более подробный анализ состояния речевой функции при семантической афазии по различным разделам (экспрессивная речь, понимание речи и т.д.).

Экспрессивная речь

Практически не изменена. Можно отметить лишь ограничение числа сложных логико-грамматических оборотов речи, использование пространственных предлогов и слов с пространственным значением.

Понимание речи

Больные не затрудняются в понимании ситуативной и внеситуативной речи в том случае, если в ней отсутствуют сложные логико-грамматические обороты речи.

Отмечаются и первичные расстройства функции счета. Страдает, в частности, представление о разрядном строении числа, больные затрудняются в простых счетных операциях с «переходом через десяток».

Называние

Называние предметов протекает с большим трудом. Лишь в некоторых случаях предмет или его изображение называется сразу; чаще ищет нужное слово, заменяя его другим, эквивалентным по смыслу.

  1. Афферентная моторная афазия

Это последняя форма афазии, при которой страдает парадигматическая система языка. Она возникает при поражении задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы (поля 7, 40).

Для порождения речи говорящий прежде всего должен использовать систему артикуляций, на которой основана звукомоторная организация языка. Эта система артикуляций построена по принципу противопоставлений, т.е. система артикуляций носит парадигматический характер, и ее нарушение приводит к афферентной моторной афазии (или кинестетической).

Центральным механизмом при афферентной афазии является нарушение кинестетических ощущений. Центральный дефект – нарушение тонких артикуляционных движений, проявляющееся в невозможности найти нужное положение губ, языка при произнесении звуков и слов. В основе этого дефекта лежит нарушение адресации нервных импульсов, которые должны обеспечить нужный размах, силу и направление движений губ, языка. Больные не могут быстро и без напряжения артикулировать слова и звуки. Поэтому и происходит замена одних звуков другими близкими по месту и способу происхождения (т-д-л-н, к-г-х, в-ф, с-з-ц-ш). Все это приводит к нарушению устной экспрессивной речи. От дизартрии такое нарушение отличается тем, что иногда требуемые звуки произносятся достаточно чисто, отсутствует смазанность и монотонность речи, характерная для псевдобульбарной дизартрии.

Клиническая картина проявляется либо в полном отсутствии экспрессивной речи, либо в обилии литеральных парафазий во всех видах экспрессивной речи (спонтанная речь, повторная речь). Автоматизированные формы речи остаются более сохранными (пение, стихи, имена близких людей).

В психологической картине обнаруживается нарушение звена звукоразличения в структуре речи, т.е. нарушение сенсорно-моторного уровня ее организации в звене кинестетического анализа звуков, что ведет к нарушению создания моторной программы речи.

В отличие от эфферентной афазии при афферентной афазии более сохранен непроизвольный уровень организации речи. Трудности начинаются, как только нужно осознанно произнести, повторить звук, слово, фразу.

Нарушаются все функции, виды и формы речи.

Теперь более подробное описание речевого статуса по разделам (спонтанная речь, автоматизированная речь…) и по степени выраженности.

Спонтанная речь

При грубой степени выраженности дефекта спонтанная речь практически отсутствует, имеется лишь речевой эмбол (ну, вот, и). Он экспрессивно насыщен, богато интонирован. В момент сильно эмоционального напряжения возможно произнесение автоматизированных речевых штампов «давай», «как же так?», «не знаю». Широко пользуются жестом и мимикой.

При средней степени выраженности дефекта спонтанная речь бедна, состоит из отдельных слов. Фраза возможна лишь у отдельных больных. Имеются аграмматизмы согласования, трудности употребления предлогов. Активный словарь состоит из высокочастотных слов – бытовая тематика. Произносительные трудности проявляются в поисках отдельных артикулем – звуковые искажения, литеральные парафазии. Темп речи нормальный, речевая активность достаточна, но в основном коммуникативная речь носит диалогический характер.

При легкой степени выраженности дефекта спонтанная речь достаточно развернута. Фраза развернута. Отдельные аграмматизмы. Словарный запас богат: не только бытовая лексика, но и малочастотные слова. Охотно вступает в общение. Речевая активность достаточно высока.

Автоматизированная речь

При грубой степени выраженности дефекта автоматизированная речь отсутствует. Иногда возможен сопряженный или отраженный счет, пение со словами.

При средней степени выраженности дефекта автоматизированная речь возможна. Произносительные трудности в ней значительно сглажены.

При легкой степени выраженности дефекта автоматизированная речь полностью сохранна.

Повторная речь

При грубой степени выраженности дефекта повторная речь, как правило, отсутствует, только может повторить гласные. В отдельных случаях повторение губных согласных. Повторная речь несколько опережает спонтанную: повторяет отдельные звуки, слова и простые фразы. При этом произносительные трудности менее выражены, чем в спонтанных высказываниях.

При средней степени выраженности дефекта повторная речь не страдает. Имеются некоторые произносительные трудности, но меньше, чем при спонтанной.

При легкой степени выраженности дефекта повторная речь сохранна.

Диалогическая речь

При грубой степени выраженности дефекта диалогическая речь отсутствует. Иногда возможны слова «да», «нет».

При средней степени выраженности дефекта диалогическая речь доступна, но ответы носят стереотипный характер. Имеется тенденция к использованию слов, содержащихся в вопросе, для формулировки ответа (Что здесь нарисовано? Нарисовано здесь…).

При легкой степени выраженности дефекта диалогическая речь полностью сохранна.

Называние

При грубой степени выраженности дефекта – называние отсутствует (это, значит – эмболы).

При средней степени выраженности дефекта возможно называние отдельных часто употребляемых предметов и наиболее распространенных действий.

При легкой степени выраженности дефекта называние как функция не страдает.

Фраза по сюжетной картинке

При грубой степени выраженности дефекта не доступно составить фразу.

При средней степени выраженности дефекта возможно составление простой по синтаксической конструкции фразы, бытового содержания. Трудности употребления предметов.

При легкой степени выраженности дефекта достаточно легко составление фразы по сюжетной картинке.

Пересказ текстов

При грубой степени выраженности дефекта пересказ невозможен.

При средней степени выраженности дефекта – возможен лишь в форме ответов на вопросы или по подробному плану.

При легкой степени выраженности дефекта пересказ возможен, но трудности формулирования сложных фраз, отдельные аграмматизмы. Свободному изложению мешают и произносительные трудности, характерные для экспрессивной речи в целом.

Понимание речи

При грубой степени выраженности дефекта в общем понимают обращенную к ним речь (ситуативно-бытовую). Не совсем доступны пониманию сложные логико-грамматические обороты (сын отца, отец брата, квадрат под кругом). Иногда имеются элементы отчуждения смысла слова при показе предметов, частей тела, а также в выполнении устных инструкций. Это связано из-за невозможности полноценной опоры на проговаривание при восприятии на слух соответствующих слов-названий. Не в состоянии понимать речь по радио, развернутую монологическую и диалогическую речь. Фонематический слух первично не страдает, хотя дифференциация оппозиционных фонем (с-ш, с-ц) затруднена. Нарушение кинестезии.

При средней степени выраженности дефекта понимают обращенную речь, справляются с показом предметов и частей тела, с выполнением устных инструкций. Развернутую монологическую речь, по радио часто не понимают. Затруднения в осмыслении слов с переносным значением, пословиц. Фонематический слух сохранен.

При легкой степени выраженности дефекта понимание речи сохранено.

Объем слухоречевой памяти

При грубой степени выраженности дефекта определить не удается из-за грубости первичного дефекта.

При средней степени выраженности дефекта объем снижен за счет трудностей проговаривания, подкрепляющего процесс удержания воспринимаемого акустического ряда.

При легкой степени выраженности дефекта – практически не снижен.

Состояние функций чтения

При грубой степени выраженности дефекта чтение грубо нарушено. Имеются лишь элементы чтения «про себя». Чтение вслух отсутствует – даже автоматизированных рядов. Возможно чтение вслух имен близких людей – мужа, дочки, сына… Буквы вслух не прочитывает, но иногда правильно показывает букву по ее названию.

При средней степени выраженности дефекта чтение возможно, но сопровождается произносительными трудностями. Буквы прочитывает и узнает. Часто чтение по догадке.

При легкой степени выраженности дефекта чтение практически не нарушено, за исключением отдельных ошибок в сложных по звуковой структуре словах, отражающих общие нарушения произношения.

Состояние функции письма

При грубой степени выраженности дефекта – отсутствует. В состоянии лишь написать свою фамилию. Списывание с трудностями самокоррекции. Невозможно письмо под диктовку даже тех букв, которые узнают по названиям. Звукобуквенный анализ состава слова страдает грубейшим образом: не в состоянии определить количество букв в слове, вставить пропущенную букву даже в простое слово (кот, дом – из 3-х букв).

При средней степени выраженности дефекта письмо грубо нарушено. В состоянии списывать слова и даже простые фразы, но не справляются с этим же материалом под диктовку. Главная причина – первичный распад связи артикулема-графема. При попытках письма многократно повторяют каждый звук слова, много пропусков литеральных парафазий (дом-том-ком-ном). Звукобуквенный анализ состава слова существенно страдает.

При легкой степени выраженности дефекта письмо нарушено не грубо. Под диктовку могут написать простые тексты. Письмо «от себя» страдает более, хотя попытки письменной коммуникации имеют место (записки родственникам, поздравления).

Состояние орального, артикуляторного и символического праксиса

При грубой степени выраженности дефекта оральный праксис при грубой афферентной афазии нарушен. Справляются лишь с имитацией простых оральных поз. Выполнение их по устной инструкции в большинстве случаев невозможно. Поиски позы, проявляющиеся в беспорядочных движениях языка и губ. Не могут повторять отдельные звуки, особенно гласные. Несколько облегчает задачу опора на визуальный артикуляторный образ фонемы. Символические оральные движения (поцелуй, дутье, плевок) существенным образом затруднены.

При средней степени выраженности дефекта имеются выраженные нарушения орального праксиса. Однако отдельные позы больные выполняют не только по образцу, но и по устной инструкции. Частые ошибки, поиски позы. Артикуляторный праксис также изменен, смешивают близкие по артикуляции звуки. Символический праксис страдает, но избирательно.

При легкой степени выраженности дефекта отмечаются легкие нарушения орально-артикуляторного праксиса, проявляющиеся в основном в усложненных условиях. Символический праксис не страдает.

Состояние функции счета

При грубой степени выраженности дефекта справляются с простыми счетными операциями, предъявляемыми в письменной форме. Первично разрядное строение числа не страдает. Однако устный счет, а также сложные действия, требующие «запоминания» каких-либо звеньев, недоступны больным (из-за отсутствия полноценной опоры на проговаривание).

При средней степени выраженности дефекта первичных нарушений счета не обнаруживается. В счетных сложных операциях выявляются ошибки, связанные, возможно, с общими изменениями мышления нейродинамического характера.

При легкой степени выраженности дефекта акалькулия в большинстве случаев не выявляется.

  1. Эфферентная моторная афазия

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении заднелобных отделов коры мозга (44 поле или зона Брока) – премоторная зона коры головного мозга. Этой зоной осуществляется линейная, временная организация движения. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении. Например, в слове «кот» обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков. Следовательно, при эфферентной моторной афазии страдает связное, развернутое, синтагматически организованное высказывание.

Центральным механизмом данной формы афазии является патологическая инертность возникших стереотипов, появляющаяся из-за нарушений смены иннерваций, что ведет к нарушению своевременного переключения с одной серии артикуляционных движений на другую.

В клинической картине она проявляется в персеверациях (патологическое повторение или настойчивое воспроизведение какого-либо действия, слога, слова. В основе персевераций лежат процессы, связанные с запаздыванием сигнала о прекращении действия). Персеверации затрудняют или делают совсем невозможной устную речь. Произнесение отдельных звуков в этом случае остается сохранным; устная речь нарушается лишь при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Из-за персевераций становится невозможным конструирование и произнесение предложений. Персеверации увеличиваются с увеличением упорных попыток больного произнести слог, слово, предложения. Однако то же самое слово (предложение) больной нередко может произнести в ситуации произвольной. Осознанной речи с помощью удлинения пауз при произнесении слова. В связи с этим устная речь отсутствует полностью, замещаясь одним-двумя речевыми осколками-эмболами (ну-вот, черт возьми).

Дефекты переключений, персевераций идут на фоне нарушения просодики речи, т.е. нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры, интонации: голос плохо модулирован, слоги равноударные, речь скандированная. Спонтанная речь изобилует стереотипами.

Психологическая картина нарушения речи. Только при этой форме афазии имеет место симптом трудности включения в активную речь. При попытке спонтанного высказывания, при ответной реплике в диалоге больные не могут начать фразу. Если только удается произнести первое слово, то нередко он произносит и всю фразу.

В нейропсихологический синдром эфферентной моторной афазии входит также и нарушение чтения и письма, возникающее из-за нарушения того же механизма; нарушаются предметные действия (апраксия).

Рассмотрим состояние речевой функции при эфферентной афазии по разделам (спонтанная речь, автоматизированная речь, повторная речь…) и по степени выраженности.

Спонтанная речь

При грубой степени выраженности дефекта спонтанная речь крайне бедна или полностью отсутствует. Состоит в основном из хорошо упрочненных слов, преимущественно номинаций. Имеются значительные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слов. Интонация бедная, речевая активность средняя.

При средней степени выраженности дефекта больные в состоянии передать в общих чертах свою мысль. Однако фразовая речь практически отсутствует. Имеется аграмматизм типа телеграфного стиля. Словарь представлен в основном существенными, частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены трудности артикуляторных переключений. Имеются ошибки в ударениях. Отсутствует плавность, речь носит разорванный характер.

При легкой степени выраженности дефекта спонтанная речь достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих трудности речевого программирования. Выявляются отдельные аграмматизмы. Словарный запас разнообразный. Высказывания не всегда носят ситуативный характер. Возможна монологическая речь на определенные темы.

Автоматизированная речь

При грубой степени выраженности дефекта в большинстве случаев имеют место элементы автоматизированной речи: сопряженный и отраженный счет, пение со словами. Обратный счет недоступен.

При средней степени выраженности дефекта автоматизированная речь прямая доступна (понедельник, вторник; январь, февраль; 1, 2, 3), обратная нет. Произносительные трудности в этом виде речи несколько сглажены.

При легкой степени выраженности дефекта автоматизированная речь сохранна.

Повторная речь

При грубой степени выраженности дефекта возможно повторение отдельных звуков как с опорой на артикуляторный образ, так и по акустическому образцу. Повторение слогов затруднено из-за трудностей артикуляторных переключений. Больные не в состоянии слито в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь появляется раньше спонтанной.

При средней степени выраженности дефекта повторная речь возможна. Справляются с повторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы (Женщина купила корову – женщина купил корову, женщины купил корову).

Имеются артикуляторные трудности при произнесении слов. Страдает и просодический компонент высказывания. С трудом передают интонацию вопроса, восклицания.

При легкой степени выраженности дефекта повторная речь с незначительными произносительными трудностями, проявляющимися в отсутствии плавных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произношению (мо…ло…ло…ток)).

Диалогическая речь

При грубой степени выраженности дефекта больным доступны простые виды автоматизированной речи (например, – Как ваша фамилия? – Иванов. – Кем работаете? – Директор столовой). Однако чаще всего отмечаются эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа (На что вы жалуетесь? «На что вы жалуетесь?» Разговор у вас хороший? «Разговор хороший…» Или плохой? «Или разговор плохой…»).

При средней степени выраженности дефекта диалогическая речь в общем сохранена, однако наблюдается стереотипность ответов, персеверации (Какая у вас семья? Сколько человек? Расскажите, кто именно? «Сын… то есть… сын… дочь… два сына… то есть это два сына… два сына». На самом деле у больного сын и дочь). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой.

При легкой степени выраженности дефекта диалогическая речь близка к норме, но остается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных видов речи. Имеются и специфические произносительные трудности.

Называние

При грубой степени выраженности дефекта возможны отдельные высокочастотные номинации. Называнию препятствуют персеверации, проявляющиеся в «застревании» на предыдущих словах, трудности артикуляторных переключений. (Например, картинки: карандаш – карандаш; туфли – это… как его… туфли; заяц – медведь… то есть…).

При средней степени выраженности дефекта называние как функция нарушено не грубо. Однако трудности звуковой (артикуляторной) организации слова довольно значительны. Кинетическая мелодичность слова изменена. Слоговая структура часто нарушена.

При легкой степени выраженности дефекта называние в общем сохранено, однако имеется определенный словарный дефицит. Больные редко «дают» малочастотные названия, избегают слова со сложной звуковой структурой.

Фраза по сюжетной картинке

При грубой степени выраженности дефекта составление фраз по сюжетной картинке практически недоступно.

При средней степени выраженности дефекта больные составляют лишь очень простые по синтаксической структуре фразы. Часты пропуски названий действий, реже – предметов, служебных частей речи, в окончаниях. Это элементы телеграфного стиля, но имеются и произносительные трудности.

При легкой степени выраженности дефекта справляются с составлением по сюжетной картинке фраз относительно простых грамматических моделей. Встречаются отдельные аграмматизмы.

Пересказ текстов

При грубой и средней степени выраженности дефекта у больных обнаруживают дефекты, сходные с дефектами у больных тех же групп при афферентной моторной афазии, т.е. пересказ невозможен.

При легкой степени выраженности дефекта имеются трудности конструирования фразы, элементы аграмматизма типа телеграфного стиля. Высказывания бедны просодически, есть отдельные артикуляторные застревания.

Понимание речи

При грубой степени выраженности дефекта первичные расстройства функции понимания отсутствуют. Но имеют место трудности восприятия речи из-за инертности в области переключения слухового внимания, а также неполное понимание речевых конструкций, в которых грамматические элементы несут существенную смысловую нагрузку.

При средней степени выраженности дефекта особенности понимания аналогичны, но менее выражены, чем при грубой форме.

При легкой степени выраженности дефекта понимание речи то же, что и при легкой степени афферентной моторной афазии – практически сохранено.

Объем слухоречевой памяти

Дефекты те же, что и при афферентной афазии.

При грубой степени выраженности дефекта объем слухоречевой памяти определить невозможно из-за грубого первичного дефекта.

При средней степени выраженности дефекта объем слухоречевой памяти сужен – из-за трудностей проговаривания.

При легкой степени выраженности дефекта объем слухоречевой памяти практически не сужен.

Состояние функции чтения

При грубой степени выраженности дефекта чтение практически отсутствует, за исключением способности к прочитыванию отдельных букв. Поскольку нет первичного распада связи «артикулема-графема». Прочитывание слогов – со значительными артикуляторными затруднениями. Чтение слов недоступно. Вместе с тем имеются некоторые возможности глобального чтения (раскладывание подписей под картинками).

При средней и легкой степени выраженности дефекта дефекты такие же, как при афферентной моторной афазии – чтение возможно, но сопровождается произносительными трудностями. Иногда больные без труда читают отдельные слова. Однако если два изолированных слова чередуются много раз подряд, то возникают явления персевераций. Например: снег – снег, луна – луна, снег – слуна, луна – луна, снег – лу…но, луна – луна, снег – сло … .

Состояние функций письма

При грубой степени выраженности дефекта как и при афферентной форме письмо отсутствует («рабское копирование»).

При средней и легкой степени выраженности дефекта в письме под диктовку большое количество литеральных парафазий, обусловленных персеверациями и пропусками не только согласных, но и гласных звуков. Однако в целом при эфферентной афазии распад связи «артикулема-графема» менее выражен, чем при афферентной ее форме.

Состояние орального, артикуляторного и символического праксиса

При грубой степени выраженности дефекта оральный праксис грубо нарушен по премоторному типу. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются в осуществлении артикуляторных переключений. При попытках воспроизведения серии оральных поз возникают искажения, застревания на отдельных элементах. То же самое наблюдается и в артикуляторном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно. Однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуляторный сбой. В переключении с одного символического движения на другое – выраженные персеверации.

При средней степени выраженности дефекта имеются  выраженные нарушения орально-артикуляторного праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях. В символическом праксисе – персеверации.

При легкой степени выраженности дефекта отмечаются негрубые расстройства в сфере орально-артикуляторного праксиса по премоторному типу. То же в символическом праксисе.

Состояние функции счета

При грубой степени выраженности дефекта привязанность к какой-либо из операций и невозможность переключиться на другое звено действия.

При средней степени выраженности дефекта функция счета нарушена по тому же типу, что и при афферентной моторной афазии – ошибки в сложных счетных операциях.

При легкой степени выраженности дефекта акалькулии не выявляется.

  1. Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении отделов мозга, располагающихся спереди от зоны Брока, и дополнительной речевой «зоны Пенфилда». Динамическая афазия представляет собой нарушение речи на уровне предложений, а чаще сукцессивного высказывания (анализ и синтез, реализуемый по частям (последовательный), а не целостно). В данном случае сукцессивное высказывание – мысль, выраженная в одном слове, но несущем на себе значение предложения (Вечереет. Пожар! Светает!).

Формирование существенного высказывания свершается в основном на уровне внутренней речи, где сначала создается семантическая, синтаксическая и грамматическая схема высказывания, затем динамическая схема предложения, выбор нужных значений. На уровне внутренней речи происходит психологическое программирование речи, а затем – переструктуривание психологической программы (содержания высказывания, самобытного синтаксиса, значений и общих смыслов) в структурные формы внешней речи. Все это требует общей и вербальной активности. Именно активное психологическое программирование, прежде всего активное создание динамических схем предложения, и нарушается при динамической афазии.

Впервые в 1934 г. немецкий психиатр Клайст характеризовал динамическую афазию. Впоследствии специальное экспериментальное исследование динамической афазии и ее описание было проделано А.Р. Лурия, Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной. Эти исследования показали, что при динамической афазии остается сохранным сенсорный уровень в организации речи, а дефекты выступают в звене активного программирования высказывания, протекающего во внутренней речи. Таким образом, центральный механизм нарушения речи при динамической афазии лежит в нарушении внутренней речи, и прежде всего в нарушении ее предикативности. Центральный дефект – нарушение продуктивной, активной речи, невозможность активного высказывания.

В клинической картине этот дефект проявляется при: 1) активной, продуктивной речи, замещении ее речевыми шаблонами, стереотипами; 2) при нарушении предикативности речи: в речи больных мало глаголов (или отсутствуют совсем), короткая «рубленая» фраза, длительные паузы между словами.

Обращает внимание снижение общей психической активности и отсутствие вербальной. Больные сами никогда не обращаются к персоналу или соседям по палате с вопросами, но иногда охотно отвечают на вопросы.

Психологическая картина. Нарушается коммуникативная функция речи из-за дефектов таких ее свойств, как активность, намеренность, эмоционально-выразительная функция. Из видов речи страдает устная экспрессивная форма (спонтанная) и внутренняя. Такие формы речи, как повторная, номинативная остаются сохранными. Сохранно письмо и чтение.

Наиболее отчетливо при динамической афазии выступает дефект монологической речи и развернутого диалога.

Однако дефекты не сопровождаются у них выраженным аграмматизмом (в частности, «телеграфным стилем»), иногда у них отмечается лишь некоторая тенденция к редукции (упрощение, уменьшение) сложных синтаксических структур к более элементарным конструкциям.

Речевые средства при динамической афазии более сохранны, чем при остальных формах афазии, о чем свидетельствует сохранность письменной речи.

Рассмотрим динамическую афазию по разделам (спонтанная речь, автоматическая речь, повторная речь и т.д.) и по степеням сложности.

Спонтанная речь

При грубой степени выраженности дефекта спонтанная речь практически отсутствует, за исключением отдельных упроченных в прежней речевой практике штампов разговорного характера. При произнесении этих стереотипных «речений» не обнаруживается каких-либо произносительных трудностей. Интонационная картина отличается разнообразием. Речевая активность низкая. Часты эхолалии. Нуждаются в стимулировании к речи извне.

Особенно грубо дефект спонтанной, развернутой речи выступает при попытке получить устное сочинение на заданную тему. Обычно больные либо отказываются от всяких попыток речевого сообщения, либо же заменяют самостоятельное изложение каким-нибудь готовым стереотипом. Например, больной в ответ на предложение дать рассказ на тему «Север», сначала отказался это сделать, заявляя: «Нет… ничего не могу… ничего не приходит в голову». Затем  после очень длинной паузы сказал: «На севере диком стоит одиноко на голой вершине сосна» — слова хорошо упроченного стихотворения. Другой больной после длительной паузы: «На севере есть медведи…» – пауза… «о чем и довожу до вашего сведения».

При средней степени выраженности дефекта спонтанная речь состоит из коротких фраз, однообразных по синтаксической структуре. Часто встречаются речевые штампы как разговорные, так и профессиональные. Словарный запас без резких ограничений. Произносительных дефектов не отмечается. Речевая активность низкая. Преобладает диалогическая речь. Отмечаются эхолалии.

При легкой степени выраженности дефекта спонтанное высказывание достаточно развернуто, но отличается обеднением со стороны логических построений и стереотипностью синтаксической структуры. Часто повторяются одни и те же «речения», упроченные ранее в бытовой и профессиональной речи. У некоторых больных выражаются аграмматизмы «согласования». Произносительные трудности не выявляются. Речевая активность ниже нормы. Эхолалии возникают в основном «на утомлении».

Автоматизированная речь

Больные всех 3 степеней выраженности дефекта легко справляются со всеми видами прямой автоматизированной речи, обратная речь сопровождается персеверациями, истощением внимания, соскальзыванием на прямой порядок перечисления.

Повторная речь

При грубой степени выраженности дефекта повторная речь носит в основном характер эхолалий. Повторяемые слова и фразы, как правило, не осмыслены.

При средней степени выраженности дефекта повторная речь опережает остальные виды речевой деятельности. Однако также включает эхолалии и не всегда достаточно осмыслены. Имеются «вставочные штампы». Просодическая сторона речи невыразительна.

При легкой степени выраженности дефекта повторная речь в целом сохранена, за исключением отдельных эхолалий «на истощении».

Диалогическая речь

При грубой степени выраженности дефекта диалогическая речь практически отсутствует. Отвечают словами «да» или «нет», а также используют в качестве ответов отдельные междометия.

При средней степени выраженности дефекта возможно участие больных в диалоге, однако ответы стереотипны, преобладают речевые штампы.

Например: больной, 23 года, перенес кровоизлияние. Беседа: «Где ты живешь? «В Казани». Расскажи про этот город, какой он?» «Не знаю». Какие там достопримечательности – музеи, театры? «И магазины?» Да. «Универмаг есть, гостиница есть…» А река есть? «И река есть». Ну вот и расскажи про нее. «Нечего рассказывать». Глубокая? «Глубокая».

При легкой степени выраженности дефекта диалогическая речь в целом сохранена, но отмечается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных форм речи.

Называние

При грубой степени выраженности дефекта возможны отдельные номинации обиходных предметов.

При средней степени выраженности дефекта номинативная функция речи без грубых нарушений. Однако предметный словарь существенно превосходит глагольный.

При легкой степени выраженности дефекта называние в общем сохранено.

Фраза по сюжетной картинке

При грубой степени выраженности дефекта не в состоянии составить фразу по сюжетной картинке.

При средней степени выраженности дефекта возможно составление простой фразы по сюжетной картинке. У некоторой части больных преобладают ошибки во флексиях, предлогах и других элементах высказываний. Пример: тот же больной – 23 года. Содержание картины «Письмо с фронта». «Мальчик читает письмо…». Больному предлагается составить более полный рассказ. «Солдат его слушает… девочка слушает… тетенька слушают… девочка слушает…». А что же случилось? «Интересное письмо…». Теперь расскажи все подробно. «Мальчик читает письмо, солдат его слушает, девочка его слушает, тетенька его слушает… девушка его слушает… радость на лицах». Дальнейшие попытки получить развернутые высказывания так и остаются в пределах стереотипных фраз: «Мальчик читает письмо, все слушают, солдат слушает, радость на лицах».

При легкой степени выраженности дефекта больные, как правило, справляются с конструированием фразы по сюжетной картинке.

Пересказ текстов

При грубой степени выраженности дефекта пересказ текстов практически невозможен.

При средней степени выраженности дефекта пересказ осуществляется чаще всего в форме ответов на вопросы или по очень подробному плану. При этом обнаруживается явная «привязанность» ответов  к синтаксической модели вопроса.

При легкой степени выраженности дефекта в общем справляются с пересказом текста, однако выражены трудности конструирования сложных фраз. Встречаются отдельные аграмматизмы.

Понимание речи

При грубой степени выраженности дефекта иногда выражено непонимание грамматически сложно построенной речи. Отмечаются явления отчуждения смысла слова из-за трудностей включение в задание.

При средней и легкой степени выраженности дефекта картина таже, что и при соответствующих степенях эфферентной моторной афазии – понимание речи практически сохранено.

Объем слухоречевой памяти

При грубой степени выраженности дефекта исследовать слухоречевую память невозможно или затруднительно из-за дефектов понимания.

При средней степени выраженности дефекта объем сужен, имеются элементы отвлечения внимания при восприятии речевых рядов.

При легкой степени выраженности дефекта объем не изменен.

Состояние функции чтения

При грубой степени выраженности дефекта чтение с искажениями, вызванными персеверациями, приводящими к застреванию на отдельных словах и невозможности переключиться на следующие.

При средней степени выраженности дефекта чтение как функция сохранено, однако имеются явления «застревания» на отдельных фрагментах текста, пропуски слов и целых словосочетаний. Понимание читаемого существенным образом страдает.

При легкой степени выраженности дефекта чтение сохранено, но понимание прочитанного не совсем полное из-за недостаточности функции внимания.

Состояние функции письма

При грубой степени выраженности дефекта письмо отдельных букв и простых слов в большинстве случаев доступно больным. При списывании или письме под диктовку сложных слов и фраз больные допускают ряд искажений, в основном в виде пропусков и персеверативных «добавок» элементов текста. Письмо «от себя» практически недоступно из-за б снижения речевой активности.

При средней степени выраженности дефекта письмо под диктовку относительно сохранено. Письмо «от себя» ограничено стереотипными речевыми конструкциями.

При легкой степени выраженности дефекта письмо как функция не страдает. Однако имеются определенные особенности письменной речи: бедность формулировок, их стереотипность, недостаточная степень развернутости. Причина: недостаточная речевая активность и трудности программирования письменного высказывания.

В целом же письменная речь при динамической афазии более сохранена, чем при других формах афазии. Почему? Во-первых, письменная речь контекстная. Она сама себя порождает, организует, активизирует и целиком опирается на речевые средства. Устная речь ситуативная, и ее порождение требует целой гаммы выразительных средств, активности, процесса выбора нужных конструкций. А выразительные средства и активность у этой группы больных как раз и нарушены.

Состояние орального и артикуляторного праксисов

При грубой степени выраженности дефекта оральный и артикуляторный праксис практически без нарушений. Имеются отдельные персеверации, которые носят более глобальный характер, чем при премоторной апраксии. Больной затрудняется в переключении с «ручных» проб на оральные, с оральных – на артикуляторные.

При средней степени выраженности дефекта те же расстройства, что и грубой форме, но менее выраженные.

При легкой степени выраженности дефекта орально-артикуляторной апраксии, как правило, не выявляется.

Состояние функции счета

При грубой степени выраженности дефекта выполняют простые счетные операции. Однако в сложных операциях или при устном счете обнаруживаются ошибки, связанные с невозможностью концентрации внимания и «удержания» последовательности совершаемых действий.

При средней степени выраженности дефекта первичных нарушений счета нет. Однако имеются ошибки, связанные с истощаемостью внимания.

При легкой степени выраженности дефекта акалькулия не выявляется.

  1. Формы апраксии при афазии, их характеристика

Все вышеназванные формы афазии объединяет общее свойство: во всех случаях имеет место глубокая патология речи как сложнейшей психической функции, тесно связанной с другими высшими психическими процессами – мышлением, памятью, восприятием и т.д., а также и непосредственно с личностью человека. И на первое место выступает нарушение ее коммуникативной функции.

Расстройства речи типа афазий сравнительно редко выступают в изолированной форме. Это объясняется тем, что данные расстройства являются лишь одним из симптомов сложного комплекса различных других дефектов, которые возникают после того или иного поражения мозга. Поэтому они сопровождаются двигательными, чувствительными, а нередко интеллектуальными нарушениями. Особенно сложными в этих случаях могут быть расстройства движений, которые чаще всего сопровождают афазию. Речь идет о своеобразных формах двигательных нарушений, которые в клинике носят название апраксий. Под апраксиями понимают нарушение целенаправленного действия. Эти расстройства движения не обусловлены параличом или парезом, а также нарушением их координации или заболеванием костно-мышечной системы. В этих случаях при целостности органов движения и способности их производить движения (паралича нет) утрачивается необходимая последовательность в произведении отдельных компонентов сложного двигательного аппарата. В результате этого движения утрачивают свою целенаправленность. Например, больной не может зашнуровать ботинки, застегнуть пижаму, закурить папиросу.

Сюда же относится и потеря целого ряда профессиональных двигательных навыков. Самое непосредственное отношение имеют апраксические расстройства и к некоторым видам речевых нарушений, а также нарушений письма. Так, например, моторная афазия в значительной степени обусловлена апраксическими нарушениями. В этих случаях нет параличей или парезов мышц, осуществляющих акт речи, однако в силу утраты последовательности движений органов артикуляции, речь становится полностью невозможной или резко ограниченной.

Основоположником учения об апраксии принято считать Либмана (конец XIX в., германия). Из отечественных авторов этот вопрос изучали: Кроль М.Б., А.Р. Лурия, И.Н. Филимонов и др.

В настоящее время выделяют следующие виды апраксии:

  1. Моторная.
  2. Идеоторная.
  3. Конструктивная.
  4. Пространственных соотношений.
  5. Графическая.
  6. Оральная.

Моторная апраксия – является самой грубой формой апраксических нарушений. В этом случае нарушены действия не только по подражанию, но и спонтанные. Больной забывает самые простейшие действия, которыми он пользовался в обиходе.

Имеются в практике такие наблюдения. Больная 50 лет. Диагноз: травма черепа, остаточные явления моторной афазии, аграфии, алексии, апраксии. По истечении года после выписки из клиники неожиданно выявились большие затруднения в привычных ей до болезни действиях. Однажды задумала приготовить обед. Поставила тесто, но забыла, как его разделать. Она брала маленькими кусками из кастрюли и в беспомощности у себя на груди, прямо на платье, эти комочки превращала в лепешки, чтобы в дальнейшем начинить их. Сделав лепешки, не начинив их, открывала шкаф в плите и все туда складывала. Выручила соседка.

Идеоторная апраксия. Подражательные действия сохранены. Нарушаются элементарные действия, чаще их последовательность.

При конструктивной апраксии больной не может ни по письменному, ни по устному заданию сложить из спичек требуемую фигуру, начертить треугольник, квадрат и т.д.

Апраксия пространственных соотношений. Больной не ориентируется в местности. Не может найти палату, кровать. Например, учитель географии не ориентируется в географической карте.

Графическая апраксия – утрачивается способность воспроизводить не бумаге написание тех или иных букв, они забывают их графическое изображение.

Оральная апраксия – это нарушение привычных действий ил движений языка, участвующего в образовании отдельных фонем как по слуху, так и по подражанию. Конечно, это мешает восстановлению речи.

  1. Факторы, определяющие состояние речи, и прогноз при при афазии разных форм

До настоящего времени нет единого мнения как по вопросу о самих факторах, влияющих на афазию, так и об их влиянии на динамику восстановления речи при афазии. Если отечественные исследователи отводят большую роль специальному восстановительному обучению для эффективности восстановления речи при афазии, то многие зарубежные авторы пессимистически относятся к специальному обучению больных. В связи с этим ряд исследователей выдвигает задачу не преодоления дефекта, а приспособление к нему. До сих пор остается малоизученным целый ряд важнейших вопросов, от решения которых зависит выбор правильного и наиболее эффективного пути и методов восстановления речи.

  1. Одним из таких вопросов является роль формы афазии в восстановлении речи. Мнения исследователей разделились: одни считают, что эффективность восстановления не зависит от формы афазии (Бейн, Настев); большинство авторов (Лурия, Цветкова др.) связывают эффективность восстановления с формой афазии. Некоторые считают, что лучший прогноз при сенсорной афазии; другие – при моторной.
  2. Второй недостаточно изученный вопрос – о роли этиологии в преодолении афазии. Здесь общие мнения, что лучший прогноз при травматическом поражении мозга, чем при сосудистых заболеваниях.
  3. Третий фактор, определяющий состояние речи – сроки начала обучения. Исследования указывают на необходимость раннего начала восстановительного обучения, которое может предотвратить появление патологических симптомов и направить восстановление по более рациональному пути.

Учитывая недостаточную изученность факторов, влияющих на эффективность восстановления речи при афазии, Л.С. Цветкова и др. провели специальное изучение разных факторов. Были выделены 6 факторов, оказывающих влияние на динамику восстановления речи:

  1. Специальное обучение.
  2. Форма афазии.
  3. Степень выраженности речевого дефекта.
  4. Давность заболевания.
  5. Этиология заболевания.
  6. Возраст больного.

Были исследованы больные с разными формами афазии, с разной степенью выраженности дефекта.

От каких же факторов зависит эффективное восстановление речи?

  1. Решающее значение принадлежит направленному восстановительному обучению.
  2. Форма афазии особого влияния на эффективность восстановления речи не оказывает. Однако такое влияние обнаружилось на динамике отдельных сторон речи – экспрессивной и импрессивной. Экспрессивная речь лучше восстанавливается при моторных речевых формах афазии.
  3. Влияние степени выраженности дефекта. Изучение этого фактора на эффективность восстановления речи позволило обнаружить зависимость экспрессивной и импрессивной речи от степени выраженности их нарушений к началу курса восстановительного обучения. Оценивая больных до и после восстановительного обучения, Цветкова Л.С. обнаружила, что значительная положительная динамика отмечается в группе со средней степенью выраженности дефекта. Больные с грубой и легкой степенью выраженности нарушения продвигаются за цикл занятий менее значительно.
  4. Давность заболевания. Наиболее эффективным курс восстановительного обучения оказывается для больных, занятия с которыми проводились в период от 0,5 до 1 года до начала заболевания в сравнении с больными, у которых от начала заболевания прошло более длительное время. Поэтому многими авторами (Бейн, Цветковой и др.) подчеркивается необходимость раннего начала занятий.
  5. Влияние этиологий заболевания. Для прогноза восстановления речи при афазии и для решения вопросов адекватной восстановительной терапии имеет большое значение ее этиология. Сравнивая, например, динамику восстановления речи в процессе обучения у больных с последствиями черепно-мозговой травмы и нарушением мозгового кровообращения, обнаружилось, что более лучший прогноз у больных с последствиями черепно-мозговой травмы.
  6. Роль возраста. Наиболее положительная динамика обнаружена в группе больных молодого возраста.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют, что решающее значение для восстановления нарушенной функции принадлежит направленному восстановительному обучению. В этих условиях отмечается положительная динамика восстановления речи у больных с различной этиологией и давностью заболевания, разных возрастных групп и с разной степенью выраженности речевого дефекта.